Miejscowość i data: ………………………………..

www.kartplast.com.pl

Kart Plast Sp.j

Poznań 60-479 ul. Strzeszyńska 30

NIP: 972-09-36-697

REGON: 639547382

                                                              Dane Konsumenta

Imię i nazwisko: ………………………………..………………………………..……………………….

Adres: ……………………………….……………………………………………………………………

Telefon/e-mail: ………………………………….………………………………………………………..

Nr zamówienia: ………………………………….……………………………………………………….

Nr konta: ……………………………….………………………………………………………………...

                                                             Informacje o produktach

Nawa produktu/ów:

………………………………….……………………………………………………………….

………………………………….……………………………………………………………….

………………………………….……………………………………………………………….

………………………………….……………………………………………………………….

Data zakupu: ………………………………..

Wartość zakupionego produktu/ów (wraz z kosztem dostawy): ………………………………..

Forma zapłaty: ………………………………..

Data otrzymania produktu/ów: ………………………………..

                                                           Oświadczenie kupującego

Niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy zawartej na odległość. W związku z tym proszę o

dokonanie zwrotu wpłaconej przeze mnie należności na wskazany powyżej numer konta

bankowego.

                                                             ……………………………….

                                                             podpis Kupującego